Praxis für Gynäkologie und Geburtshilfe: Schwangerschaftsüberwachung

Mit der Ultraschalluntersuchung sind wir in der Lage, viele Entwicklungsstörungen, darunter auch eine Vielzahl von kindlichen Fehlbildungen und Erkrankungen auszuschließen bzw. zu erkennen. Beurteilt werden z.B. das Gesicht, der Kopf, die Wirbelsäule, die Bauchwand, Arme und Beine sowie kindliche Organe.

Eine unauffällige Ultraschalluntersuchung bestätigt mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit eine normale Entwicklung der kindlichen Organe. Eine kindliche Entwicklungsstörung kann jedoch niemals mit Sicherheit ausgeschlossen werden.

Auch bei guter Gerätequalität sowie größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers kann nicht erwartet werden, dass zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft alle Fehlbildungen und Veränderungen erkannt werden können, da sich manche Anomalien auch erst im Schwangerschaftsverlauf manifestieren. Die Beurteilbarkeit des Kindes kann durch ungünstige Untersuchungsbedingungen erschwert sein, z.B. infolge verminderter Fruchtwassermenge, ungünstiger Kindslage, zu früher oder zu später Schwangerschaftswoche, kräftiger mütterlicher Bauchdecken, Narben. Dementsprechend bleibt ein Restrisiko im Prozentbereich für das Vorliegen von Entwicklungsstörungen bestehen. 

Wird eine Fehlbildung diagnostiziert, können entsprechende Beratungen mit Spezialisten (z.B. Kinderarzt, Kinderkardiologe, Humangenetiker, Psychologe) angeboten werden.

Die heute verfügbare Ultraschalltechnologie ermöglicht bereits zu diesem frühen Zeitpunkt eine gezielte Untersuchung des Feten mit Beurteilung einzelner Strukturen und Überprüfung der zeitgerechten Schwangerschaftsentwicklung. In der vollendeten 12./13. Schwangerschaftswoche können ca. 55 bis 65 Prozent der Fehlbildungen erkannt werden.

Ein wesentlicher Bestandteil dieser Untersuchung ist die Beurteilung der fetalen Nackentransparenz, einer bei jedem Feten vorhandenen Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Nackens. Eine normale Nackentransparenz ist Ausdruck eines niedrigen Risikos bezüglich der schwerwiegendsten Chromosomenanomalien.

Auf der Basis dieser Untersuchung und unter Berücksichtigung des mütterlichen Alters sowie des Schwangerschaftsalters kann sofort computergestützt eine individuelle Risikoabschätzung und Beratung durchgeführt werden.

Das so ermittelte individuelle Risiko für eine fetale Chromosomenstörung ist in den meisten Fällen auch bei Frauen, die älter als 35 Jahre sind, geringer als das Fehlgeburtsrisiko durch eine invasive Diagnostik und sollte deshalb vor jeder geplanten invasiven Diagnostik angeboten werden. Die Entdeckungsrate dieser Untersuchung liegt für die Trisomie 21 bei ca. 80 Prozent und kann durch die Kombination mit einer Blutuntersuchung auf ca. 85 bis 90 Prozent gesteigert werden.

Der Nachweis einer verdickten Nackentransparenz ist mit einem erhöhten Risiko für eine Chromosomenanomalie oder bestimmte Fehlbildungen (z.B. Herzfehler) verbunden. Eine verdickte Nackentransparenz ist nicht mit einer kindlichen Erkrankung gleichzusetzen, es besteht lediglich ein statistisch höheres Risiko als bei einer unauffälligen Nackentransparenz. Nach entsprechender Beratung kann dann ggf. eine Chromosomenanalyse (z.B. durch eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt werden. 

Wichtig ist, dass diese frühe Ultraschalluntersuchung, insbesondere bei verdickter Nackentransparenz, immer durch eine Untersuchung in der 20.-22. Schwangerschaftswoche komplettiert werden sollte.

Das Ersttrimesterscreening als nichtinvasive Pränataldiagnostik setzt sich aus der Ausmessung der fetalen Nackentransparenz und dem Serumscreening (Bluttest) zusammen. Die Blutentnahme und die Messung der Nackentransparenz sollten am selben Tag erfolgen.

Das Serumscreening beinhaltet die Analyse zweier biochemischer Parameter des mütterlichen Blutes, des PAPP-A, eines schwangerschaftsassoziierten Bluteiweißes und des freien ß- HCG, des Schwangerschaftshormons.

Unter Berücksichtigung des Alters und Gewichtes der Schwangeren sowie der genauen Schwangerschaftswoche wird eine computergestützte Risikoabschätzung für bestimmte Chromosomenanomalien wie die Trisomie 21, 18 und 13 vorgenommen. Die Entdeckungsraten für diese Chromosomenstörungen liegen verglichen mit der Nackentransparenzmessung allein um fünf bis zehn Prozent höher.

Auch dieser Test ist ein Suchtest (Wahrscheinlichkeitsrechnung), d.h. es sind sowohl "falsch positive" (der Fetus ist nicht betroffen, aber das Ergebnis ist auffällig) als auch "falsch negative" (der Fetus ist betroffen, aber das Ergebnis ist unauffällig) Ergebnisse möglich.

Die Präeklampsie (PE) ist eine Erkrankung, die bei etwa fünf bis sieben Prozent aller schwangeren Frauen auftritt. Typische Symptome sind Bluthochdruck und eine erhöhte Ausscheidung von Eiweiß im Urin. Die Erkrankung ist durch eine Störung der Plazentadurchblutung charakterisiert und stellt eine der häufigsten Ursachen für kindliche und mütterliche Komplikationen in der Schwangerschaft dar.

Bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel kann eine Risikoberechnung für das Auftreten einer Präeklampsie vorgenommen werden. Neben der Erhebung der Anamnese (z.B. vorangegangene Schwangerschaften, Body Mass Index, familiäre PE Vorgeschichte), der Messung des mütterlichen Blutdrucks und der mütterlichen Blutwerte (PAPP-A, PIGF), wird mittels Dopplerultraschall der Blutfluss in den Gebärmutterarterien gemessen. Gleichzeitig findet eine gezielte Untersuchung des Feten mit Überprüfung der zeitgerechten Schwangerschaftsentwicklung statt.

Dieses Verfahren erkennt ca. 90 Prozent der Schwangerschaften, bei denen aufgrund der Präeklampsie eine Entbindung vor der 34. Schwangerschaftswoche erfolgen muss. Wird ein erhöhtes Risiko festgestellt, können eine prophylaktische Therapie mit Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin) sowie eine intensivierte Schwangerschaftsüberwachung erfolgen.

Bei einer solchen Untersuchung wird das Herz des Feten mittels hochauflösender Ultraschallgeräte im Detail untersucht. Ferner können mit Hilfe der Doppler-Sonographie die Blutflüsse im Herzen und in den angrenzenden Blutgefäßen dargestellt werden.
Relevante Verengungen und Störungen der Herzklappenfunktion können erkannt werden. In der überwiegenden Zahl der Fälle kann so eine kindliche Herzerkrankung ausgeschlossen werden.
Bei einigen wenigen Kindern wird dagegen bereits vorgeburtlich ein Herzfehler oder eine Herzerkrankung erkannt. Eine exakte Diagnose erlaubt eine frühzeitige Beratung mit Kinderkardiologen und Herzchirurgen, um eine optimale Betreuung des Kindes vor und nach Geburt zu gewährleisten. Häufig wird die Entbindung in solchen Fällen in Zentren mit entsprechenden Spezialisten geplant.

Wann wird die Untersuchung durchgeführt?

Prinzipiell kann man das fetale Herz jenseits der 12.-13. SSW untersuchen. Es können dann etwa 50 bis 60 Prozent der schweren Herzfehler erkannt werden. Allerdings ist zu diesem frühen Zeitpunkt die Zuverlässigkeit der Untersuchung wegen der geringen Größe des fetalen Herzens eingeschränkt, so dass meist zu einer nochmaligen Untersuchung geraten wird. Als günstigsten Untersuchungszeitpunkt wird die 20.-22. SSW empfohlen, in diesem Zeitraum können speziell ausgebildete Untersucher nahezu 80 Prozent aller Herzfehler erkennen. Selbstverständlich kann diese Untersuchung bei Verdacht auf einen fetalen Herzfehler, eine Herzrhythmusstörung oder Nachweis einer anderen Entwicklungsstörung in jedem Schwangerschaftsalter erfolgen.

Mittels dieser Untersuchung werden Blutflussmuster in mütterlichen und kindlichen Blutgefäßen mit einer speziellen Ultraschalltechnik dargestellt.
Durch die Beurteilung der Blutflussmuster in den Gebärmutterarterien kann ein erhöhtes Risiko bezüglich einer Mangelversorgung des Feten (Plazentainsuffizienz) oder einer Präeklampsie (schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck und Eiweißausscheidung im Urin) bereits zwischen der 20. -24. Schwangerschaftswoche erkannt werden. In diesem Fall kann eine intensivierte Überwachung der Schwangerschaft notwendig sein.

Durch die Messung der kindlichen Blutflüsse in Arterien und Venen kann die Versorgung des Feten beurteilt werden. Insbesondere bei einer kindlichen Mangelentwicklung kann durch diese Untersuchungsmethode eine effektive Überwachung des Kindes gewährleistet werden. Auffällige Blutflussmuster können Hinweise auf eine kindliche Gefährdung sein, die eine vorzeitige Entbindung nötig machen.

Wann wird die Untersuchung durchgeführt?

• Gefäße der Gebärmutter zur Abschätzung des Risikos einer kindlichen Mangelversorgung und/ oder Präeklampsie jenseits der 20. SSW 
• Kontrolluntersuchung in der 28.-30. SSW bei allen Schwangeren mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie oder kindlichen Mangelentwicklung
• Kindliche Gefäßen ab der 14. SSW 

Ultraschalluntersuchungen (Sonographie)

• Fehlbildungsdiagnostik 20.-22.SSW
• Ersttrimesterscreening (Nackentransparenz) 11.-13. SSW
• Präeklampsiescreening im ersten Trimenon, 11.-22.SSW
• Fetale Echokardiographie
• Dopplersonographie

Diagnostik bei Verdacht auf

• Makrosomie
• Diabetes
• Wachstumsretardierung
• fetale Anämie
• fetale Infektion

Ausführlicher Ultraschall bei Verdacht auf. Fehlbildung oder Organauffälligkeiten

• Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese), ab 16. SSW
• Mutterkuchenpunktion (Choriozottenbiopsie), ab 11. SSW
• Nabelschnurpunktion mit Fetalblutentnahme

• Fruchtwasserdrainage
• Transfusion von Blutprodukten
• Fetale Shunt/Kathetereinlage